Kami yang bertanda tangan dibawa ini :
T. RONALDO NAINGGOLAN, SH. MH.    &    WIRONO DANA BHAKTI, SH
Berkewarganegaraan Indonesia, Advokat / Konsultan Hukum yang berdomisili pada Kantor Jasa Hukum dan Pengamanan “ Noesantara Law Firm “ yang beralamat di Jalan Serayu Nomor 20, Kelurahan Labuah Baru Timur, Kecamatan Payung Sakaki, Kota Pekan Baru, teristimewa dalam Perkara ini beralamat di Hotel Indria, Jalan Agus Salim Nomor 1 Kota bukittinggi Provinsi Sumatra Barat.
    Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : 018 / SKKP – NLF / ADV / XII / 2017 tertanggal 18 Desember 2017 ( Surat kuasa Terlampir ), bertindak selaku Kuasa Hukum dari :
Nama                         : ELSY FAUSYA
Kewarganegaraan   : INDONESIA
Tempat / Tgl Lahir     : Maninjau, 22 Oktober 1984
Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
Kewarganegaraan  : INDONESIA
Alamat                       : Jorong Gasang, Kelurahan Maninjau, Kecamatan Tanjuang Raya, Kabupaten Agam, Provinsi Sumatra Barat
Untuk selanjutnya disebut ---------------------------------------------------------------------------- PEMOHON ;
    PEMOHON dengan ini mengajukan PERMOHONAN PRAPERADILAN terhadap Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Cq. Kepala Kepolisian Daerah Sumatra Barat Cq. Kepala Kepolisian Resort Bukittinggi yang beralamat di Jln. Jendral Sudirman Bukittinggi.
Untuk selanjutnya disebut -------------------------------------------------------------------------- TERMOHON ;